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O tratamento cirúrgico para os distúrbios motores da doença de Parkinson antecede as medicações existentes, mas, eram baseados em abordagens do sistema nervoso periférico e abordagem ao sistema nervoso central.
Hoje em dia, além das variadas terapias medicamentosas que existem, as cirurgias se tornaram muito mais precisas e menos lesivas, sendo em quase totalidade realizada por estereotaxia.
Com a criação da levodopa, o tratamento cirúrgico passou a ser reservado como adjuvante ao tratamento medicamentoso no intuito de controlar os distúrbios motores gerados pelo uso crônico.
A escolha do alvo terapêutico na cirurgia
Em primeiro lugar, é importante ter em mente que a escolha do alvo deve ser feita de forma individual, para cada paciente conforme os sintomas predominantes. No entanto, os alvos com maiores evidências de resultados são o Globo Pálido Interno (GPI) e o Núcleo Subtalâmico (NST). O grande benefício do GPI ocorre em pacientes que predominam as discinesias e já possuem algum grau de déficit cognitivo, pois utilizar o NST poderia piorar a fluência verbal.
A escolha do NST é utilizada quando se tem como finalidade a melhora dos sintomas dominantes e agrega o benefício de gerar maior vida útil da bateria, pois os parâmetros utilizados são menores comparativamente ao GPI, além de diminuir de forma considerável as doses de levodopa, a qual deve ser diminuída lentamente com risco de indução de depressão se retirada rapidamente.
O núcleo pedunculopontino (NPP) tem como característica a melhora de sintomas importantes como a marcha, tendo como possibilidade ser estimulado junto ao NST para que possa haver melhora tanto nos sintomas axiais e apendiculares respectivamente. Mas, ainda é considerado por muitos como experimental.
O Núcleo Ventral Intermediário (VIM) do tálamo foi tido como principal alvo nos casos em que há predomínio de tremor e este se faz de forma incapacitante, porém não há melhora na rigidez.
Atualmente sua indicação é restrita a pacientes com DP unilateral, com evolução lenta e tremor intratável. Em pacientes que possuem como principais sintomas o tremor, mas apresentem outros sintomas exuberantes como bradicinesia e rigidez, o NST é o melhor alvo a ser escolhido.
Ainda que possa ser utilizada a técnica bilateral, tanto por estimulação cerebral profunda quanto por lesão bilateralmente, ambas as técnicas podem evoluir com alteração de fala e distúrbios cerebelares quando realizado nos dois hemisférios.
Métodos ablativos ou neuromodulação qual escolher?
Não se pode comparar os métodos antigos com os novos, somente pelo fato dele ser o com maior tecnologia ou pelo simples fato de ser mais novo. Ambos os métodos possuem suas características quanto a qualidades e defeitos, e devem ser usados conforme cada caso.
Os procedimentos ablativos têm como característica o baixo preço, simplicidade e maior acessibilidade, principalmente em países em desenvolvimento, onde o recurso financeiro no sistema público de saúde pode ser escasso.
Os resultados equivalem ao método de estimulação cerebral profunda, cuja desvantagem é a impossibilidade de reverter possíveis déficits causados pela lesão, e a impossibilidade de ser realizado lesão bilateral.
A neuromodulação tem como ponto positivo a possibilidade regular a intensidade e a extensão da área alvo, além de poder ser implantado bilateralmente. Assim como todo sistema eletrônico, o gerador do DBS possui uma vida útil como qualquer marcapasso, necessitando submeter o paciente a uma nova cirurgia a cada troca, além do alto custo ser incomparavelmente maior.
Vale ressaltar que, ao se decidir implantar um sistema de DBS, o paciente tem que estar consciente que sempre deverá estar próximo a um centro médico para os devidos ajustes do aparelho.
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