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Especialistas indicam que o medo dos potenciais efeitos colaterais dos tratamentos da doença de Parkinson, apelidado de “fobia por levodopa”, pode levar os pacientes e seus médicos a atrasar o uso dessas terapias.
No entanto, de acordo com uma palestra apresentada para o Parkinson Voice Project (PVP), por Joseph Jankovic, professor de neurologia no Baylor College of Medicine, várias evidências apontam que iniciar a terapia adequada com levodopa precocemente é seguro, particularmente para pacientes com maior incapacidade funcional.
Terapias modificadoras de doenças
Atualmente, não temos disponíveis terapias que retardem ou impeçam a progressão da Doença de Parkinson, embora várias estejam em testes clínicos. Um estudo de Fase 3, denominado ADAGIO e concluído em 2011, sugeriu que o tratamento precoce com Azilect-rasagilina (utilizada como uma monoterapia para tratar sintomas em fases iniciais da doença de Parkinson ou como tratamento coadjuvante em casos mais avançados) poderia atrasar a progressão da doença.
No entanto, o estudo incluiu duas dosagens (1 mg e 2 mg) e embora os benefícios fossem verdadeiros para a dose mais baixa, eles não se sustentaram para a dose maior. Como as duas doses foram associadas a resultados diferentes, os resultados precisaram de uma interpretação cuidadosa, e a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA não aprovou o Azilect como uma terapia modificadora da doença.
Mas, segundo Jankovic, a estratégia mais importante é a redução da alfa-sinucleína, a proteína que não funciona adequadamente e se acumula nos cérebros dos pacientes com Parkinson, ocasionando a morte neuronal.
Terapias sintomáticas precoces
Quando os pacientes começam a apresentar sintomas graves o suficiente para necessitar de tratamento, eles e seus médicos podem relutar em iniciar a levodopa ou levodopa-carbidopa (o tratamento mais comumente usado para os sintomas de Parkinson) por medo de desenvolverem complicações motoras, como discinesias.
Uma alternativa para os pacientes e neurologistas preocupados com o início precoce da levodopa são os agonistas da dopamina, como Mirapex ( pramipexole ), Requip (ropinirole), Dostinex (cabergolina) e Permax (pergolide). Em vez de ajudar o cérebro a produzir mais dopamina, esses tratamentos estimulam diretamente os receptores em que a dopamina normalmente atuaria.
Um estudo de 2009, que comparou o pramipexol com a levodopa em doentes que ainda não tinham sido tratados com levodopa, constatou que 50% dos que receberam pramipexol apresentaram discinesia, comparativamente a 68,4% dos doentes com levodopa.
De acordo com Jankovic, não há dúvida de que atrasar a terapia com levodopa usando agonistas dopaminérgicos pode atrasar o início de complicações motoras relacionadas à levodopa. Mas, embora a levodopa tenha algum potencial para efeitos colaterais in vitro (ou em laboratório), não há evidências de que isso se traduza em pacientes. Portanto, atrasar o uso da terapia, particularmente para pacientes com maior incapacidade funcional, não é apoiado por dados científicos atualmente disponíveis.
No entanto, o pesquisador acredita que, como cada paciente é diferente, o momento, a escolha e a dosagem da terapia devem ser individualizados de acordo com as necessidades de cada paciente em particular.
Terapêutica emergente e experimental
Quase todos pacientes com Parkinson grave que tomam levodopa ou levodopa-carbidopa experimentam, ao longo do tempo, flutuações motoras e discinesias. Assim, muitas terapias emergentes são projetadas para tornar o tratamento mais eficaz e reduzir os efeitos colaterais.
Existem três terapias para aumentar a eficácia da levodopa, mantendo concentrações aumentadas de dopamina no cérebro. O Xadago ( safinamida ) inibe a monoamina oxidase, uma enzima que normalmente quebra a dopamina. O Opicapone funciona impedindo que uma enzima diferente, a catecol-O-metiltransferase (COMT), quebre a dopamina. Gocovri (amandina) impede que as células reciclem a dopamina.
Várias novas formulações de levodopa têm a intenção de esticar os efeitos de uma dose única, ou agir quase que imediatamente para ajudar os pacientes a se recuperarem de episódios “off” entre as doses.
O Rytary, uma cápsula que pode ser tomada por via oral, contém esferas de carbidopa-levodopa que se dissolvem e liberam o medicamento em momentos diferentes. Como o tratamento precisa ser feito mais de uma vez ao dia, os pacientes acabam ingerindo uma dose maior de levodopa do que de outra forma. Mas os efeitos começam mais cedo e duram mais do que a formulação comum da carbidopa-levodopa.
Pesquisadores têm experimentado administrar o tratamento continuamente por 24 horas usando um gel intestinal, que é implantado cirurgicamente no intestino delgado e programado para administrar consistentemente o tratamento na dose apropriada.
Mas, para Jankovic, a escolha desta cirurgia “não pode ser tomada de ânimo leve”. Enquanto os pacientes aumentaram o tempo “on” sem discinesia (4,11 horas para aqueles que usaram o gel intestinal comparado com 2,24 horas para aqueles que usaram levodopa oral), quase todos os 66 pacientes em um estudo de 2014 experimentaram efeitos colaterais gastrointestinais como resultado da inserção do dispositivo.
Jankovic também descreveu a pílula “accordion” atualmente sendo testada em um ensaio de Fase 3. A pílula, desenvolvida pela Intec Pharma, se desdobra no estômago e permanece lá por 12 horas, liberando uma combinação de levodopa e carbidopa.
Em vez de prolongar a vida de uma dose de levodopa, algumas empresas desenvolvem “terapias de resgate” que podem ser tomadas durante períodos “desligados” ou quando o tratamento desaparece. Estas terapias entram em vigor quase imediatamente e ajudam o paciente a fazê-lo até a próxima dose programada de levodopa. Várias formas, aprovadas e em testes, são agonistas dopaminérgicos injetados sob a pele.
Outras empresas estão desenvolvendo tratamentos que esperam que sejam entregues através de métodos menos invasivos, como sob a língua ou através da inalação, como o Inbrija, um pó de levodopa aprovado em dezembro de 2018.
As terapias cirúrgicas estão ganhando mais atenção, com cientistas testando ultra-som focalizado, que foi aprovado pelo FDA no final de 2018. No entanto, está disponível em poucos centros e custa mais de US $ 4 milhões.
Também durante 2018, os pesquisadores realizaram um estudo piloto de cinco pacientes, sugerindo que a estimulação da medula espinhal pode ser capaz de ajudar os pacientes a melhorar a marcha.
Além de todas as terapias disponíveis no mercado, Jankovic ressaltou durante a palestra que “não poderia deixar de enfatizar a importância da fisioterapia”, e de exercícios de alta intensidade.
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